入库编号
2025-18-2-483-001

案例名称
马某诉某财产保险股份有限公司沧州中心支公司人身保险合同纠纷案
——保险人以专业术语作为免责条款的，应就该术语作出明确说明

关键词
民事
合同
人身保险合同
双子宫
免赔条款

基本案情
原告马某诉称：2020年8月，马某在被告某财产保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称某保险沧州支公司）投保爱健康百万医疗险。2021年3月（保险期间），马某因身体不适就医入院，被确诊为右侧输卵管恶性间皮瘤，并作了切除双侧输卵管等手术治疗。后来，马某进行多次化疗，花费人民币138467.79元（币种下同），医保报销后个人负担88560.29元。马某依据保险合同多次向某保险沧州支公司主张相关理赔费用，某保险沧州支公司拒绝理赔。马某遂诉至法院，请求判令被告某保险沧州支公司给付原告马某赔偿款88560.29元并依合同约定继续承保。

被告某保险沧州支公司辩称：马某投保违反了健康告知义务中先天性疾病一项，其有双子宫，对此所产生的医疗费用不予承担。

法院经审理查明，2020年8月14日，马某在某保险沧州支公司投保爱健康百万医疗险，保险期间为2020年8月15日至2021年8月14日。约定一般医疗保险责任1000000元/人，免赔额10000元，赔付比例100%；重大疾病医疗保险责任1000000元/人，免赔额0元，赔付比例100%；附加险某保险沧州支公司附加扩展质子重离子医疗费用保险条款，保险责任1000000元/人，免赔额10000元，赔付比例100%。

2021年3月17日至25日，马某因身体不适住院治疗，被确诊为右侧输卵管恶性间皮瘤，作了切除了双侧输卵管、大网膜、阑尾及肉眼可见转移灶等手术治疗。后来，马某多次在医院接受化疗，费用共计138467.79元，医保报销后个人负担88560.29元。马某依据保险合同向某保险沧州支公司主张相关理赔费用。2021年7月29日，某保险沧州支公司出具解除保险合同通知书及拒赔通知书，理由为被保险人马某存在先天性疾病（双子宫），未履行健康告知义务。

河北省沧县人民法院于2021年11月1日作出（2021）冀0921民初3066号判决：一、被告某保险沧州支公司在保险限额内赔偿原告马某医疗费84089.22元，自判决生效之日起十日内履行完毕；二、被告某保险沧州支公司应按照合同约定继续承保。宣判后，某保险沧州支公司不服，提起上诉。河北省沧州市中级人民法院于2021年12月6日作出（2021）冀09民终8041号判决：驳回上诉，维持原判。

裁判理由
本案的争议焦点为：某保险沧州支公司以马某缔结保险合同时未告知其有双子宫为由，拒付保险金及拒绝续保的抗辩能否成立。

其一，投保人告知义务以保险人具体询问为限，概括性询问条款不得作为拒赔依据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险人仅以概括性条款询问的，投保人无具体告知义务。

先天性疾病属于专业性极强的医学术语，而非日常生活用语。预先拟定的保险免责条款使用专业性词语时，应当进行充分说明并予以告知。“双子宫”属先天生理结构异常，案涉保险健康告知未明确列举，本案投保人未主动告知不构成违反如实告知义务，故某保险沧州支公司以此为由拒付保险金的抗辩不成立。

其二，保险人未履行免责条款提示说明义务的，该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人对免除其责任的条款负有提示及明确说明义务，并对履行说明义务承担举证责任。本案中，“先天性疾病”作为免责条款，某保险沧州支公司未提供证据证明其向投保人作出常人能够理解的解释说明，应认定该免责条款对投保人不产生效力。

此外，保险人主张投保人未告知事项影响理赔的，还应就该事项与保险事故之间存在因果关系承担举证责任。某保险沧州支公司未能证明“双子宫”与恶性间皮瘤之间存在医学因果关联，其拒赔理由缺乏事实与法律依据。

裁判要旨
人身保险合同中，保险人以专业医学术语作为免责条款的，应当就该术语的具体含义、适用范围及免责后果向投保人作出明确说明。保险人无证据证明其履行明确说明义务的，不得援引该免责条款限制其赔偿责任。

关联索引
《中华人民共和国保险法》（2015年修正）第14条、第17条、第64条
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号，2020年修正）第6条

一审：河北省沧县人民法院（2021）冀0921民初3066号民事判决（2021年11月1日）
二审：河北省沧州市中级人民法院（2021）冀09民终8041号民事判决（2021年12月6日）

（研究室）

案例评析

本案的裁判重点，并不在于是否存在先天性生理结构异常这一医学事实本身，而在于保险人是否完成了法律所要求的说明义务。

首先，人民法院明确提高了免责条款的说明标准。当免责条款使用普通投保人难以理解的专业医学术语时，保险人负有主动、具体、可理解的解释义务，否则该免责条款不能当然发生效力。这一立场有效防止保险人通过“技术性表述”转嫁合同风险。

其次，本案对“概括性询问”的限制具有重要实践意义。投保人并非医学专家，不能期待其对所有潜在医学概念进行主动披露。只有在保险人明确询问的范围内，投保人才承担相应的告知义务。

再次，法院进一步强调了因果关系证明责任。即便投保人存在未告知事项，保险人仍须证明该事项与保险事故之间具有实质关联，否则不得据此拒赔。免责条款并非当然抗辩理由，而是需要完整证成的法律事实。

从保险实务角度看，本案对保险产品设计和销售环节均具有警示意义。免责条款的专业化、模糊化，可能在短期内降低理赔概率，但在司法审查中反而更容易被认定无效。相应地，清晰、明确、可理解的说明，才是免责条款得以生效的制度前提。

整体而言，本案通过对说明义务的实质化审查，进一步强化了保险合同中的消费者保护取向，也为同类人身保险纠纷提供了清晰、稳定的裁判指引。